Gran post de nuestro compañero Óscar. A través de casos clínicos aborda uno de los elementos claves para Metameraconcept y Emra como es el razonamiento clínico .
“ Prefiero que entiendas un poco, a que quieras entender todo y al final no entiendas nada”, no se cuantas veces me dijo esto mi abuelo cuando era un niño, pero muchas, muchísimas veces, sería porque soy un curioso como dice mi hermano, un “metomentodo” como dice mi madre o un “guindilla” como me llama mi amigo Claudio. A saber porque sería, no lo sé, lo único que se es que hoy en día sigo queriendo saber muchas cosas y eso a veces como bien sabéis no es posible, así que me conformo con poder entender lo que veo para poder comprender lo que debo hacer y de esta forma aprender.
No todo tipo de actuación en clínica es por razonamiento, y no todo tipo de razonamiento es razonamiento clínico. Esto tan simple, lo comprobamos cuando hablamos con compañeros, cuando impartimos clase a nuestros alumnos o cuando recibimos clase de otros profesores, no es una crítica a su trabajo o a su aprendizaje, es solo una apreciación, cada persona trabaja/vive en una determinada situación de confort, todos los hacemos y a cada persona le vale aquello que le aporta ese confort, es lícito.
Ahora bien, cuando trabajamos con personas, con pacientes cuando les atendemos a ellos y a sus necesidades, esta situación de confort (cómoda y egoísta para unos, lícita y respetable para otros) la cuestión es diferente, por cierto como soy un “guindilla” un “metomentodo” y un curioso os recuerdo que no es coincidencia que «paciente» tenga dos significados: el primero “alguien que sufre de una enfermedad” y segundo alguien que tiene paciencia. La palabra «paciente» viene del latín patiens (sufriente, sufrido), participio de pati, patior (sufrir). El paciente es el que sufre calladamente, mientras el impaciente, no tienen paciencia. Quizá algunos de nuestros “pacientes” se han vuelto “impacientes” porque nadie les escucha, o si lo hacen no lo hacen con un pensamiento/razonamiento clínico como toca, seguimos que me lio…
“El razonamiento clínico se caracteriza por un proceso de toma de decisiones marcado por una estrategia de comunicación específica con el paciente; lleva implícito la capacidad de argumentar sólidamente las hipótesis clínicas desde la plausibilidad biológica, dotando la práctica terapéutica de una perspectiva ética encaminada no tanto a un análisis discursivo de las causas del problema del paciente, sino a optimizar la consecución de resultados” madre mía vaya pedazo de frase!!! que conste que no es mía, es de un libro de medicina que habla de patología pero que si os fijáis en la última parte que es la que mola “optimizar la consecución de resultados” habla justamente del objetivo principal de todo tratamiento.
Resumiendo y en nuestro idioma, viene a decir que todo es una cuestión de escuchar, razonar, y decidir un tratamiento con lógica fundamentado en una hipótesis coherente, es así de sencillo.
Empecemos por este sencillo ejemplo.
Paciente de 28 años, que acude por dolor en hombro derecho de 5 meses de duración, con una impotencia funcional marcada sobre todo en la abducción de extremidad superior y elevación de hombro, con alteración de la sensibilidad de cara anterior y posterior de hombro derecho, etc…etc…etc… (da igual cuantas cosas más).
Fijaos en su trapecio derecho (en la foto el izquierdo), el tono, el volumen, la atrofia EVIDENTE tan grande que tiene!!!!, fijaos en la cicatriz tan EVIDENTE que tiene en la base del cuello del lado derecho, operación de cáncer de tiriodes hace 7 meses. Acude al traumatólogo para comentarle su dolor de hombro, le pregunta si su dolor de hombro no tendrá que ver con su operación ya que aparece 2 meses después de la intervención sin antecedentes de dolor en ese hombro, el traumatólogo le dice que no tiene nada que ver con su operación, que son cosas diferentes, le dice que serán contracturas por estrés, le recomienda rehabilitación, acude al servicio de rehabilitación del centro médico de su pueblo, comienza una larga tanda de sesiones de electro estimulación, infrarrojos y trabajo activo de potenciación con peso para ese hombro, se cansa, busca una segunda opinión, va a un fisio, efectivamente son puntos gatillo, hay que hacer punción seca, varias sesiones, mejora claramente, pero al de un tiempo vuelve el dolor, todo de nuevo, busca una tercera opinión, un osteópata, le dice que es un tema fascial de la operación que esta creando tensión en el hombro y por eso le duele, ¿y la atrofia? le pregunta ella, puede que sea por la mala función del hombro, le contesta el osteópata (uuuyyyy casi!!!), le trabaja varias sesiones, una mejoría interesante en su dolor, semanas después vuelve el dolor.
Acude acompañando a su madre un día aquí a la consulta, y me comenta el tema, le recomiendo que se haga un estudio electromiográfico de la zona (pienso en el nervio espinal y en su operación basándome en lo que me cuenta la paciente sobre la aparición de su dolor, pero no se lo digo para no preocuparla), recordemos mientras llega el resultado del estudio el recorrido del nervio espinal y su función:
Nervio exclusivamente motor, formado por la unión de una raíz craneana esencialmente el nervio motor de la laringe) y una raíz espinal (nervio que inerva a los músculos ECOM y trapecio) con su acción sobre la cabeza y el hombro. Sale del cráneo pro el foramen yugular. Inmediatamente por debajo de este se divide en dos ramos: un ramo interno que se dirige al ganglio inferior del vago y UN RAMO EXTERNO QUE RECORRE EL ESPACIO RETROESTILOIDEO DE MEDIAL A LATERAL.
Que razón tenía nuestro gran amigo y profesor René Daubagna recientemente jubilado, cuando decía que debemos darle el lugar que se merece a la anatomía, pues la estudiaremos 50 veces y 50 veces se olvidará, muchas gracias amigo, METAMERACONCEPT te debe mucho.
Perdón, el resultado ya ha llegado, veamos que pone: “Estudio electromiográfico anormal compatible con lesión completa del nervio espinal”, vaya, pues no se si la electro estimulación, los infrarrojos o el trabajo activo de potenciación con peso para ese hombro servirán de mucho, quizá la punción seca le alivie esos puntos gatillo de los músculos que están intentando ayudar al pobre trapecio, o que el trabajo fascial, consiga disminuir la tensión del hombro, no toca hablar de tratamiento, toca hablar de lógica, de razonamiento clínico, esto, no llega a ser razonamiento clínico, se queda en la categoría de sentido común, basta con escuchar al paciente y pensar un poco, solo un poco.
Por cierto, tras el resultado la paciente volvió al trauma para mostrarle el resultado del EMG, el trauma le dijo que el nervio no se había roto en la operación que algo habría hecho ella para romperlo a posteriori, algún esfuerzo, yo no sé si se lo rompió ella o fue el efecto coriolis de la tierra, pero razonamiento lo que se dice razonamiento mucho no hemos tenido doctor, perdón doctor, rehabilitador, fisio y osteópata, que hay para todos.
Las bases mentales de esta actividad (del razonamiento clínico) no se conocen muy bien, pero sí es sabido que se desarrolla en un marco de incertidumbre, debido a la variabilidad propia de los procesos biológicos del ser humano, de ahí que los protocolos estén bien de cara a organizar ideas pero no deban ser la base de diagnóstico y/o tratamiento de TODOS nuestros pacientes POR IGUAL.
Según las bases teóricas del error, en un contexto de razonamiento clínico, su aparición (el error) se ve favorecido por cansancio, sobrecarga laboral y otras propias del proceso mental de cada terapeuta (si nosotros no estamos bien es imposible que nuestros pacientes lo estén), como la falta de atención por ejemplo, y constituyen el lugar habitual del error diagnóstico, pensemos por tanto, si trabajar 12 horas seguidas y atender a un paciente nuevo (1ª visita) a última hora del día es interesante.
El razonamiento clínico es la médula espinal de la práctica terapéutica, en él confluyen los tres saberes: el conocer, el hacer y el ser. Es la capacidad de observación, reflexión, deducción, juicio integrativo de los problemas clínicos del paciente, ya que todos los días la labor del terapeuta es resolver problemas y ¿cuál es el problema del día a día?, es llegar idealmente a la causa (del griego Aïthia) de la patología de manera individual.
Es una competencia básica e indispensable de la formación del terapeuta y nos planteamos una pregunta: ¿cómo enseñamos esta competencia los terapeutas a nuestros alumnos?
¿Se puede realmente enseñar?, ¿Se puede estimular a su desarrollo?, ¿Cómo hacerlo?. Existen métodos establecidos para llegar a un diagnóstico, sin embargo estos métodos no son reproducibles en especial por alumnos o terapeutas con poca experiencia clínica.
Generar en el futuro terapeuta la competencia del razonamiento clínico a través de un método tiene objetivos claros como el de desarrollar una hipótesis diagnóstica, hipótesis que será usada para definir al paciente, clasificar la patología, decidir un tratamiento y plantear un pronóstico.
Tradicionalmente el razonamiento clínico ha sido un concepto poco definido por los terapeutas en general, y se ha llegado a llamar “El arte de la Medicina”, (es sin duda todo un arte) sin que en los programas de estudios formales de las escuelas de medicina, fisioterapia, osteopatía y cursos de especialización se incluyan los conceptos actuales sobre este tema obtenidos de la investigación.
Pensamos, que el razonamiento clínico es algo que un buen terapeuta debe hacer competentemente, pero en el proceso educativo se sigue manejando como algo misterioso, poco tangible y reproducible, que resulta complejo transmitirlo en palabras y que debe ser aprendido por imitación del “experto” o de alguien con más experiencia. Por ello es importante que en el proceso formativo del terapeuta se discutan los hallazgos de investigación y conceptos actuales sobre esta temática, para entender los factores que intervienen en la adquisición de habilidades de razonamiento clínico, e intentar enseñarlas y evaluarlas de manera más objetiva y reproducible.
Tanto es así, que en los últimos años ha adquirido mayor relevancia el hecho de que un terapeuta con experiencia imparta seminarios de razonamiento clínico, son múltiples los cursos que hoy día podemos encontrar dentro de la amplia oferta de formaciones de escuelas e instituciones, de acuerdo que son modas, que todo tiene su momento, pero, ¿no creéis que existen temas, que no deberían ser modas?, mas bien, ¿que deberían ser la base del aprendizaje?, quizá (eso sería un tema precioso para discutir) deberíamos re-pensar para re-hacer la idea de base en cuanto a diagnóstico se refiere, y por tanto de tratamientos. Es bueno, que los terapeutas aprendamos técnicas nuevas, tratamientos que estén a la “última”, pero hay cuestiones que deben estar presentes dentro del proceso de aprendizaje desde el inicio de un terapeuta.
De esta forma el “Saber conocer” y el “Saber hacer” se complementaran de una manera eficaz, para que aplicar los conocimientos en la práctica cotidiana del diagnóstico clínico no sea deficiente, muchas veces solo intuitivo y basado en patrones conocidos de patologías que el alumno tuvo la suerte de ver durante sus clases de estudiante.
Es importante reconocer que es difícil enseñar a los estudiantes el razonamiento del que enseña, si ellos aún no cuentan con experiencia propia, o con un conocimiento estructurado. Esta experiencia únicamente se adquiere al relacionar comparativamente un problema clínico, con situaciones similares vistas con anterioridad. Por lo que una parte importante del currículo deberá permitir que el estudiante desde el inicio de su formación esté en contacto con un variado e importante número de casos clínicos simulados y reales, con el objetivo de que adquiera su propia experiencia.
Los “maestros clínicos” (para nosotros todos los profesores deben serlo, es decir profesores en activo clínicamente hablando) difieren de los “terapeutas teóricos” (todo aquellos profesores que no pasan consulta) de una manera fundamental, en ellos además de la responsabilidad concerniente al paciente, está la de fomentar al mismo tiempo habilidades de razonamiento clínico y motivación de los futuros terapeutas con el fin de promover su progreso hacia la independencia en sus necesidades de aprendizaje.
La historia clínica en si es un método de razonamiento clínico con el fin de llegar a una hipótesis diagnóstica, sin embargo se ha demostrado que el hecho de saber hacerla no necesariamente concluye en un diagnóstico correcto.
Debido a que a veces no se puede ver al paciente, relatar casos clínicos se torna un ejercicio práctico. El aula practica es un espacio controlado por el maestro donde puede modificar variables en relación a las respuestas del estudiante buscando explorar sus habilidades de pensamiento superior como pensamiento crítico, meta cognición y razonamiento clínico, y el pensamiento colateral para esos casos complicados y difíciles de resolver.
Los estudiantes al escuchar historias de los pacientes, aprenden a transformarlas en problemas clínicos que deben de tener respuestas “si haces las preguntas correctas obtendrás las respuestas correctas”. Las presentaciones de casos, incentivan el desarrollo en los estudiantes, elaboran sus propios guiones o patrones de patología y aprenden a razonar sobre ellos para llegar a desarrollar su competencia clínica. Los profesores pueden utilizar estrategias y métodos para ayudar a los estudiantes fortalecer sus habilidades.
Tanto es así, que en EMRA, en METAMERACONCEPT aspectos como los que a continuación exponemos sean parte de la formación:
Cómo funciona la mente del terapeuta a la hora de tomar decisiones clínicas en entorno de incertidumbre
Toma de decisiones
Pensamiento Crítico
El Observador
Estudio de casos clínicos.
El acto de razonar
Elaboración de una Historia Clínica orientada hacia un modelo de razonamiento clínico
Cómo entender clínicamente el comportamiento de los síntomas del paciente.
Cómo integrar la clasificación del dolor en base a mecanismos en la anamnesis.
La excesiva especialización, por la que buscamos siempre entidades familiares que nos expliquen el cuadro, sin barajar otras por desconocimiento o falta de práctica
Reunión de datos e interpretación
Experiencias previas
Diagnóstico diferencial
Pongamos otro ejemplo de razonamiento clínico, bueno más bien un ejemplo de razonamiento clínico.
Varón de 42 años, que acude por dolor escapular derecho localizado (para que nos situemos) en: inserción de romboides derecho, angular derecho, multífidos derechos , serrato mayor derecho, intercostales derechos, todo ello de 4 años de evolución, que cursa con periodos de mejoría (no llega a desaparecer nunca) sin una relación aparente con algo que el paciente reconozca que los mejora.
En la observación de la postura (resumiendo mucho) encontramos: una inclinación evidente del torso del paciente hacia el lado derecho, un cierre del hemitorax derecho, un ángulo de Talle aumentado a la derecha, hombro derecho mas bajo que el izquierdo, escápula baja en relación a la izquierda y con un patrón de movimiento alterado de la misma.
A la palpación encontramos múltiples puntos gatillo en los músculos mencionadas anteriormente que el paciente reconoce como su dolor, dolor a la palpación de las espinosas de los segmentos T6-T7-T8 y T9, sensibilidad al tacto en los dermatomas correspondientes a estos segmentos con un claro tejido infiltrado en dichos dermatomas valorado por segmentos de Dicke y con un Rush cutáneo muy marcado en la zona medio dorsal derecha.
Dolor a la palpación en hipocondrio derecho, hemidiafragma derecho con un tono elevado a la derecha, puntos de Jarricot muy activos en vesícula y vías biliares así como en hígado y duodeno. Tensión en epiplón menor…
El paciente relata unas digestiones mucho mas lentas en los últimos años, con pesadez al poco tiempo de comer, una dificultad y un malestar a la hora de ingerir determinados alimentos grasos (hace años que no come pescado azul, huevo, fritos…) aunque sea un alimento poco graso su tripa se hincha mucho, tiene una necesidad de picoteo constante, parece que no se sacia nunca su hambre, cefaleas bilaterales que han empeorado en los últimos años, su mujer le dice que el aliento últimamente le huele un poco, nota que las heces no se hunden, y que el color de las mismas suele cambiar mucho siendo estas mas claras de lo normal.
En su última analítica tenia datos de una ligera hiperglucemia, los marcadores hepáticos no fuera de los límites pero tirando a estar elevados, y una disbiosis intestinal muy clara.
Si, lo se, los datos están poco ordenados y todos amontonados, se trata de posicionarnos un poco en la situación y antecedentes del paciente. Pensad que si preguntamos obtenemos respuestas, de lo contrario el paciente no cuenta ni la mitad de estas cosas pues en su cabeza no esta la relación que estáis haciendo vosotr@s en este momento.
Hago maniobras viscerales de vesícula y el tono de los músculos así como el dolor en ellos baja notablemente (medido por algometría).
Hacemos una ecografía para situarnos, por aquello de las “diferencias anatómicas viscerales”, no todo siempre esta en el mismo sitio, ¿recordáis?, y nos encontramos esto…
Efectivamente, una piedra en la vesícula.
¿Qué pensáis?, ¿por donde va vuestra cabeza?, ¿será la piedra la responsable de sus dolores?, ¿nos incida la presencia de la piedra que el sistema hepato-viliar lleva tiempo sufriendo?,¿tendrá alguna relación su dolor muscular, en los músculos citados con puntos gatillo de tantos años, con la vesícula?, recordad el sistema autónomo y las relaciones metaméricas de la vesícula, y su postura, ¿tendrá algo que ver todo esto con su patrón hacia el lado derecho?, y la discinesia escapular derecha, ¿estará relacionada con la vesícula?, recordad el estudio de electromiografía del que hablamos en anteriores post, ¿y el tejido infiltrado con un Rush positivo?, ¿estará relacionado con un autónomo afectado?, ¿estará relacionado son esos puntos de Jarricot positivos y el dolor a la palpación visceral?, ¿y esa tensión en el epiplón menor?, ¿y esas digestiones pesadas?, ¿y la dificultad para digerir grasas?, ¿y ese picoteo constante?, ¿y la no saciedad?, ¿y el aliento?, ¿ y las heces?, ¿tendrá todo esto que ver con sus analíticas?, ¿estarán diciendo algo?, recordad vuestras clases de fisiología cuando os contaban la relación entre la glucosa y la colecistoquinina, pensad en la resistencia a la colecistoquinina y por tanto la no interrupción de la gluconeogénesis y por tanto a la resistencia a la insulina y por tanto hiperglucemia, y por tanto la necesidad de picoteo constante, y por tanto que no se sacie, y por tanto… y por tanto… y por tanto…
El maravilloso mundo del razonamiento clínico hace aparición delante de nosotros.
Quizá debamos replantearnos el estudio, el re-aprendizaje de aquellos test tan tediosos que nos enseñaban en clase, test que deberán ser específicos y sensibles, que nos sirvan para testar y re-confirmar lo que vamos encontrando, repasar las relaciones metaméricas, el estudio de la anatomía, la fisiología, juntarlo todo y usar la razón, la lógica, en definitiva RAZONAR CLINICAMENTE de cara a adaptar a CADA PACIENTE el tratamiento que LE CORRESPONDE.
Que razón tenía mi abuelo, es mejor entender un poco de algo, que querer entender todo y no entender nada.
Un abrazo a todos
